Office visits (includes routine and urgent care)
Family planning
Prenatal and postpartum
Hearing and vision exams
Physical, occupational and speech therapy visits

$15 per visit
$15 per visit
$5 per visit
$15 per visit
$15 per visit

Outpatient Surgery
Allergy injection visits
Allergy tests visits
Immunization
X-rays and lab tests
Health education (No charge group visits)

$15 per procedure
$3 per visit
$15 per visit
No charge
No charge
$15 per individual visit

All physician and surgeon services
Room and board
Other necessary services and supplies

No charge
No charge
No charge

Emergency Department visits (No charge if admitted directly to the hospital)
Ambulance Services

$50 per visit

$50 per incident

Obtained at Plan pharmacies (100 day supply)

$10 generic
$20 brand per prescription

Inpatient short-term therapy when prescribed by a Plan physician (up to 45 days per calendar year)
Outpatient short-term individual or group therapy (up to 20 visits per calendar year)
Outpatient additional group therapy visits when meeting medical criteria (up to 20 additional visits per calendar year)

No charge

$15 per individual & $7 per group visit
$7 per visit

In patient detoxification
Outpatient individual therapy visits
Outpatient group therapy visits
Transitional residential recovery services

No charge
$15 per visit
$5 per visit
$100 per admission

Eyewear purchased from Plan optical (every 24 months)
Home health care (up to 100 two-hour visits per calendar year)
Skilled Nursing facility care (up to 100 days per benefit period)
Hospice care

$175 allowance*
No charge

No charge

No charge

Los servicios del los doctores y cirujanos
El cuarto
Otro servicios necesarios y provisiones

Sin costo
Sin costo
Sin costo

Cita de oficina (visitas rutinas y urgentes) Planificación de familia
Prenatal y posparto
Examen de ojos y de oídos
Terapia físico

$15 por visita
$15 por visita
$5 por visita
$15 por visita
$15 por visita

Visitas al departamento de emergencia (si lo admitan al hospital a ese tiempo no tiene que pagar)
Servicios de ambulancia

$50 por visita


$50 por visita

Cirugía
Inyecciones de alergia
Prueba de alergia
Inmunización
Laboratorio y rayos x
Educación de salud (grupos no pagan)

$15 cada cirugía
$3 por visita
$15 por visita
Sin costo
Sin costo
$15 visitas individuales

Encontrará farmacias en todas nuestras instalaciones(100 día suministro)

$10 por receta genérica
$20 por marca original

Terapia de corto tiempo, cuando es por receta del plan medico (no mas 45 días por año)
Outpatient de corto tiempo, terapia individual o en grupo(no mas 20 visitas cada año)
Outpatient terapia de grupo adicional, cuando cumple con requisitos medicales (no mas 20 visitas adicionales por año)

Sin costo

$15 cada individuo

$7 grupo por visita
$7 por visita

Inpatient detox
Outpatient visita de terapia individual
Outpatient visita de terapia grupo
Servicios residenciales de transición

Sin costo
$15 por visita
$5 por visita
$100 por vez

Puede comprar anteojos con este plan óptica cada 24 meses en las oficinas de Kaiser.
Cuidado en casa (100 visitas de 2 horas por año)
Casa de enfermería (no mas 100 días por periodo de beneficio)
Cuidado de hospicio

$175 asignación*

Sin costo
Sin costo

Sin costo